間違えやすい薬の名前
「アルマール」は血圧を下げる薬 「アマリール」 は血糖を下げる薬 名称が類似しているので医師や薬剤師の出し間違いが多発したとのことで名称が変更になるようです。 依然、ヒューマンエラーが多いとされている医療現場に類似名称を申請する会社にも、許可する厚労省にも 悩ませられます。
名称だけでなくアンプルなどの表示が類似していた薬も多く経験しています。 工学的に医療事故を減少させようという取り組みは診療材料等の会社ではだいぶ進んできています。 たとえば 静脈ラインは横から2本目の注射ラインをつなげる接続部があるのですが、 栄養剤を誤ってつなぎ重篤になったなどの実態から、接続部の口径が違うチューブラインが製品化されています。 これによって人が思い込んで接続しようとしても繋げられないこととなりました。 注意喚起だけでは 人が陥りやすい思い込みは無くせないという考え方からヒューマンエラーの防止策を考えていきます。
製薬会社にも 真摯にヒューマンエラーを予防するよう製品を作ってほしいと思うものです。
日時: 2012年01月18日 07:54
